Síndrome do Pânico

Recomenda-se a utilização de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das substâncias ISRS, dose esta que pode ser em uma única tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona, Fluvoxamina e Sertalina são ministrados em doses maiores.(saiba mais visitando a pág. das substâncias)

Os objetivos principais do tratamento do transtorno de pânico com ISRS são reduzira intensidade e a freqüência de ataques de pânico, reduzir a ansiedade antecipatória e tratar sintomas depressivos, freqüentemente associados. Geralmente uma terapia eficaz com ISRS também leva à redução da fobia, responsável pela esquiva dos pacientes de situações potencialmente "perigosas" ao seu pânico. Normalmente isso se consegue mais eficazmente somando-se à farmacoterapia também uma terapia cognitivo-comportamental.

Farmacoterapia do transtorno de pânico com ISRS
Vantagens
Mínimo potencial de abuso e/ou dependência
Efetividade em diversos transtornos ansiosos
Efetividade na depressão secundária ou co-mórbida
Grande segurança de uso (envenenamento)
Maior adesão ao tratamento (tolerabilidade)
Desvantagens
Efeitos colaterais (anticolinérgicos, principalmente paroxetina)
Início de ação protraído, entre 4 e 8 semanas
Disfunção sexual (diminuição do desejo)
Metabólito ativo da fluoxetina pode se acumular em doses altas
Interações medicamentosas potencialmente perigosas
Piora inicial acentuada do transtorno de pânico

a) Fluvoxamina
Foi uma das primeiras drogas ISRS a ser estudada para o tratamento do transtorno de pânico. A fluvoxamina mostrou-se mais eficaz que placebo e pelo menos tão eficaz quanto antidepressivos tricíclicos, notadamente a clomipramina, numa série de estudos comparativos. Os efeitos colaterais são similares a todos ISRS, com pouca incidência de efeitos anticolinérgicos, ganho de peso e sedação, porém com náusea, diarréia e retardo orgásmico.

b) Fluoxetina
A Fuoxetina, entre os ISRS, é o fármaco mais utilizado no tratamento dos transtornos de ansiedade e aquele com maior experiência acumulada no transtorno de pânico. Apesar de ser a medicação mais utilizada no transtorno de pânico, há apenas poucos estudos publicados sobre sua eficácia nesse quadro. Resultados de um estudo controlado, multicêntrico comparando duas doses de fluoxetina (10 e 20 mg/dia) com placebo administrado de forma duplo-cega, foram apresentados recentemente. Esse estudo encontrou uma eficácia maior na dose de 20 mg/dia, enquanto a dose de 10 mg assemelhava-se ao placebo.

Em outro estudo, 44% dos pacientes não toleraram os efeitos colaterais da droga em doses maiores que 20 mg/dia, sendo que 8 dos 9 indivíduos não-responsivos saíram do estudo por intolerância à medicação. Isto significa que, embora a fluoxetina produza bons efeitos antipânico, o tratamento deve ser feito com doses iniciais bastante baixas. Uma ressalva importante à fluoxetina é a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas relevantes, especialmente em pacientes mais idosos e submetidos a poli-medicação.

c) Sertralina
Existem alguns estudos controlados de eficácia da sertralina no transtorno de pânico. De um modo geral, tem sido observada eficácia similar à da fluoxetina e da fluvoxamina, porém com características farmacocinéticas favoráveis, com boa relação entre dose e nível sérico e menor risco de interações farmacológicas potencialmente graves.

Nos estudos acima, os efeitos colaterais mais observados com o uso da sertralina foram o retardo na ejaculação e boca seca, além dos comuns ao grupo dos ISRS.

d) Paroxetina
Existem estudos avaliando a eficácia da paroxetina em pacientes com pânico, fazendo desta, uma das medicações melhor estudada. Trata-se de estudos, na sua grande maioria europeus, preocupados com a eficácia em tempo breve de tratamento e com a tolerabilidade e efeitos a longo prazo.

Estudos mostram que a incidência de efeitos colaterais intoleráveis foi estatisticamente superior no grupo que usava clomipramina, se comparados com o placebo e com a paroxetina. O placebo e a paroxetina não apresentaram diferenças significantes em relação aos efeitos colaterais. Este estudo mostra que mesmo um ISRS com maior incidência de efeitos muscarínicos (como é a paroxetina) apresenta melhor tolerabilidade que um tricíclico convencional (clomipramina).

e) Citalopram
Trata-se de um fármaco com ampla utilização na Europa, assim como a fluvoxamina, para tratamento do Pânico. Farmacologicamente o citalopram é, entre os ISRS, um dos mais seletivamente serotoninérgicos, propriedade que é utilizada freqüentemente em estudos experimentais. Tem sido investigada sua eficácia nos transtornos de ansiedade, entretanto faltam ainda estudos independentes realizados fora da Escandinávia. Existem relativamente poucos estudos do citalopram no transtorno de pânico.

Há uma boa melhora nos sintomas de pânico com o uso do citalopram depois de 8 semanas de tratamento e na manutenção destes indivíduos em seguimento por 15 meses.
Num estudo controlado de 475 pacientes em um estudo multicêntrico de doses variáveis de citalopram (10-60 mg), comparado com clomipramina e placebo, concluiu-se, a partir desse estudo, que doses de 10-15 mg de citalopram não tinham ação superior à do placebo e doses entre 20 e 60 mg eram clinicamente eficazes, sendo a dose mais conveniente a de 20-30 mg (efeito equivalente ao da clomipramina).

Quanto à relação entre eficácia e tolerabilidade, o que se observou foi uma maior incidência de efeitos colaterais relacionados ao uso de clomipramina que do grupo do citalopram. O seguimento de 279 desses pacientes por um ano mostrou que citalopram, na dose de 20 a 60 mg/dia, apresentou boa eficácia no controle de ataques de pânico, além de tolerabilidade e segurança adequadas para uso a longo prazo.

Antidepressivos Atípicos
São os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como ISRS e nem como Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmissão noradrenérgica através do antagonismo de receptores a2 (pré-sinápticos) no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 , como é o caso da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminérgicos H1 da Mirtazapina é responsável por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade anticolinérgica.

Outros atípicos são inibidores da recaptação de Serotonina e Norepinefrina simultaneamente, alguns inibindo também, a recaptação de dopamina. É o caso da Venlafaxina, da Mirtazapina. Também estão aqui os inibidores da reacaptação da Norepinefrina (Noradrenalina), como é o caso da Reboxetina.Essa droga também reduz a sensibilidade dos receptores.
beta-adrenérgicos, inclusive após administração aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido.

Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no neurônio pré-sináptico mas, induzem sua recaptação pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico.

A eficácia dos antidepressivos atípicos para o tratamento da Síndrome do Pânico tem sido comparável à dos ISRS. A Amineptina, juntamente com a Tianeptina, são atípicos que ainda não têm sido indicados para tratamento da Síndrome do Pânico.(saiba mais visitando a pág. das substâncias)

Benzodiazepínicos (Ansiolíticos)
Os benzodiazepínicos, ansiolíticos, por terem rápido início de ação, podem ser usados para tratar ondas de ansiedade ou crises de Pânico antecipatório. No entendimento da maioria dos psiquiatras, os ansiolíticos podem ser ótimos coadjuvantes do tratamento, principalmente enquanto os antidepressivos ainda não fizeram seu efeito esperado. Entretanto, embora em alguns casos esses ansiolíticos sejam, praticamente indispensáveis, eles teriam mais um efeito sintomático que curativo.

Por causa dessa atuação sintomática, muitos pacientes confunde o uso dos ansiolíticos prescritos pelo médico como se fossem indicados na modalidade "se necessário". Isso não pode acontecer. Quando prescritos, apesar de sintomáticos eles podem ser imprescindíveis, portanto, devem ser tomados em doses diárias regulares, conforme a prescrição. A maioria dos médicos têm o maior interesse em suspendê-los tão logo sejam desnecessários.

O risco mais grave com esta classe de medicamentos é o da dependência. Sintomas de abstinência ou uma recorrência dos sintomas de Pânico durante a diminuição abrupta da droga são um risco do tratamento a longo prazo.(saiba mais visitando a pág. das substâncias).

As propriedades sedativas dos benzodiazepínicos são facilmente reconhecidas, como a inibição da resposta emocional excessiva a estímulos normais, bem como a redução da resposta emocional apropriada a estímulos excessivos. Revisões extensas sobre as propriedades clínicas dos benzodiazepínicos e sua eficácia no tratamento dos transtornos ansiosos foram realizadas recentemente. Autores têm demonstrado que os benzodiazepínicos ainda são as drogas mais eficientes para o tratamento de diversos quadros ansiosos. Entre estes, destaca-se sua eficácia no tratamento do Transtorno de Pânico.

Entre os benzodiazepínicos, o alprazolam tem sido estudado mais extensamente e mais utilizado que outros benzodiazepínicos . A dose usual do alprazolam é de 2-3 mg dividida em 3 ou 4 tomadas, chegando-se a uma dose média de 5 a 6 mg/dia.

Vantagens e desvantagens da farmacoterapia com benzodiazepínicos.
Vantagens
Início rápido de ação
Efetividade em diversos transtornos ansiosos
Melhora concomitante do sono
Poucos efeitos colaterais
Poucas Interações farmacológicas potencialmente sérios
Desvantagens
Efeitos colaterais no SNC podem ser sutis (ex. astenia e depressão)
Ausência de efeitos antidepressivos
Metabólitos ativos de alguns fármacos podem acumular-se em pacientes idosos ou enfermos (hepatopatas)
Potencial para abuso e dependência

O clonazepam, um benzodiazepínico com perfil farmacodinâmico similar, porém com meia-vida de eliminação mais longa e, portanto, com menor risco para abuso, dependência e ansiedade rebote, também tem sido estudado com eficácia similar. A dose usual do clonazepam é de 1 a 2 mg por dia, divididos em 1 ou 2 tomadas diárias.

Entre os benzodiazepínicos os mais usados como coadjuvantes no tratamento do Pânico têm sido o Alprazolam, o Clonazepam e o Bromazepam, nessa ordem de preferência e eficácia. Para o Alprazolam as doses diárias variam de 2 a 4 mg/dia, a mesma do Clonazepam. Para o Bromazepam recomenda-se de 6 a 12 mg/dia.

Para referir:
Ballone GJ - Tratamento da Síndrome do Pânico, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005

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